Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. CAPÍTULO 2. INTRODUCCIÓN A LA ENFER-MEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.

2.1 Definición y clasificación

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es un proceso desencadenado por la activación de la coagulación, como consecuencia de la desregulación o pérdida de los mecanismos inhibitorios que, en circunstancias fisiológicas, impiden la formación del trombo (fibrinólisis). Se caracteriza por la aparición de un coágulo, principalmente conformado por glóbulos rojos comprimidos (polihedrocitos), plaquetas y fibrina, en el sistema venoso profundo, que puede extenderse, fragmentarse y embolizar la circulación pulmonar. Esta entidad incluye fundamentalmente la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP) (1).

La TVP de miembros inferiores, la localización más frecuente, habitualmente se clasifica como TVP proximal cuando afecta al territorio iliofemoral y/o poplíteo, o TVP distal cuando compromete las venas tibiales o peróneas, las venas soleares y/o las venas de los músculos gastrocnemios.

2.2 Epidemiología

La tasa de incidencia anual de ETV ronda entre 0,75 y 2,69 casos por 1000 individuos, y llega a triplicar la incidencia en la población mayor de 70 años (2). La ETV es la tercera causa de muerte cardiovascular luego del infarto y el accidente cerebrovascular, y es considerada la principal causa prevenible de muerte hospitalaria. La mortalidad por ETV se mantuvo estable desde 2008 y se ha incrementado desde la pandemia por COVID-19.

La dificultad para reducir la mortalidad por ETV se debe a la elevada tasa de recurrencia en determinadas situaciones clínicas y a la subutilización de medidas de profilaxis, a pesar de la existencia de programas de mejora (3).

En la Argentina contamos con escasos datos epidemiológicos. Las estadísticas vitales de nuestro país no definen a la ETV y/o al TEP como causa individual de muerte, lo que dificulta su estimación. En el año 2005, un estudio desarrollado en un centro universitario mostró una incidencia de ETV de 4 cada 1000 pacientes hospitalizados (IC 95% 3,7 a 4,2%) (4). Otro centro de alta complejidad con un registro institucional de ETV informó una tasa de incidencia cruda de ETV en pacientes hospitalizados de 0,49 casos cada 1000 pacientes/día, observando un incremento con la edad de hasta 1 por cada 100 pacientes/día a partir de los 80 años (5).

2.3 Factores asociados con el desarrollo de la ETV

La presencia de factores asociados al desarrollo de ETV y su persistencia tienen implicaciones en la selección del tratamiento, en su duración y en la recurrencia. Estos factores se clasifican como mayores o menores, de acuerdo con la magnitud de su asociación con el desarrollo de ETV, y como permanentes o transitorios, según su persistencia.

Su presencia se asocia con el desarrollo de ETV y su persistencia en el tiempo, así como con la recurrencia de ETV. La Tabla 1 muestra los principales factores de riesgo (FR) para el desarrollo de ETV y la magnitud de su asociación, de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) (6).

Según su riesgo de recurrencia, se distinguen en orden decreciente: provocados por factor de riesgo persistente (por ejemplo: cáncer activo con metástasis), no provocados y provocados por factor de riesgo transitorio (por ejemplo: cirugía general) (Figura 1).

Aquellos casos de ETV asociados a alguno de los factores de riesgo enunciados en la Tabla 1 se consideran “con desencadenantes”. Se consideran “sin desencadenantes” o idiopáticos aquellos que no se encuentran asociados a estos factores de riesgo ambientales o adquiridos, por ejemplo, las trombofilias hereditarias, sexo masculino, edad avanzada. Aproximadamente el 50% de los casos de ETV no se asocian a cirugía, traumatismo, inmovilización o cáncer (tromboembolismo sin desencadenantes o idiopático). Entre los pacientes con desencadenante, la cirugía mayor y el cáncer son los más frecuentes. La superposición de más de un factor de riesgo para ETV se presenta en aproximadamente el 50% de estos casos (6).

2.4 Otros factores de riesgo de ETV

Además de los factores asociados con el desarrollo de ETV ya enumerados, existe una serie de factores de riesgo también asociados con la ETV, aunque de menor magnitud (7-10). Si bien los resultados de los diferentes estudios observacionales que exploraron estas asociaciones son heterogéneos, existe una repetición de hallazgos que sugieren una relación consistente entre la edad, la obesidad, el tabaquismo y el sexo masculino con el desarrollo de ETV, y menos robusta con las dislipidemias, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes.

Estas asociaciones presentaron un riesgo relativo (RR) o hazard ratio (HR) entre 1,3 y 2, mostrando menor magnitud que la que presentan con la enfermedad tromboembólica arterial (11).

En este sentido, algunos estudios han hallado una asociación entre la ETV y mayor riesgo de eventos cardiovasculares arteriales, con un incremento de eventos cercano al 20% (12,13). Esta asociación parece ser más evidente en pacientes con ETV sin desencadenantes (14).

2.5 Definición de las etapas del tratamiento

El tratamiento de la ETV es un proceso continuo. Sin embargo, se pueden definir tres etapas, con características particulares en cada una de ellas (Figura 2).

• Etapa inicial: los primeros 5 a 7 días (hasta 21 días) de tratamiento parenteral (heparina, heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux) u oral con algunos anticoagulantes orales directos (ACOD) (rivaroxabán y apixabán) con dosis de carga y duración correspondiente a cada anticoagulante.
• Etapa de tratamiento primario: los primeros tres a seis meses de tratamiento (antagonistas de la vitamina K [AVK], ACOD, HBPM).
• Tratamiento extendido o prevención secundaria: luego de los primeros tres a seis meses de tratamiento, continuación del tratamiento sin fecha definida de finalización y revaluación periódica del balance riesgo/beneficio (AVK, ACOD, HBPM).

Durante el desarrollo de este documento utilizaremos esas definiciones para unificar criterios y facilitar su lectura e interpretación.

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Y SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA

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